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| ２０１１.８．２１ (日曜) 開催！！ |
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| ＨＯＴ－Ｋ ドラテクupミーティングin九州 |
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| (Jaws山本自動車) |
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| 参加申込書 |
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| ●参加クラス |
①ビギナークラス ②ミドルクラス ③エキスパートクラス |
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④ドリフトクラス ⑤アルトーミーティング |
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※参加クラスに○印お願いします |
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| フリガナ |
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| ●氏名 |
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| ●生年月日 |
S. H 年 |
月 |
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日 |
( ) |
歳 |
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| ●住所 |
〒 |
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| ●携帯ＴＥＬ |
( ) |
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| ●メールアドレス |
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| ●血液型 |
Ａ |
Ｂ |
Ｏ |
ＡＢ |
(＋ －) |
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| ●車種 |
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| ●車両型式 |
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| ●年式 |
S. H 年 |
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排気量 |
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cc |
色 |
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| ●車検 |
有 ・ 無 |
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車両登録番号(ナンバー) |
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| ●メンテナンスショップ |
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| ●参加車両名 |
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| (※15文字以内) |
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| ●一言コメント |
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| (※参加した理由など何でも結構です。) |
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| 誓約書 |
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「私は本日の走行会に関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で私自身の受けた損害に対して |
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モビリティおおむた、ならびに、主催者や他の走行者に対し非難し、また責任を追及したり、損害賠償 |
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の要求をしないで、私の責任において処理する事を誓約いたします。 |
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尚、この事は事故が施設側の係員の手違い、コースの欠陥等の過失に起因する場合であっても |
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変わりありません。 |
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また、私の過失によりサーキットの工作物、備品等を破損したとき、また、ギャラリーに対し、人身事故を |
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起こした時は、事故当事者が、責任をもって弁償し処理することを誓います。 |
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また、安全に走行する為、ヘルメットとグローブは必ず着用いたします。 |
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最後にいかなる事情があっても(天候不順による中止など)参加費の返済請求は一切しないことを |
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誓約いたします。」 |
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運転者署名 |
印 |
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親権者署名 |
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印 |
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※参加者が未成年の場合 |
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| ※必ずヘルメット.グローブ.長袖.長ズボン着用 |
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